Les participations aux coûts (franchise, quote-part et contribution hospitalière) dans l'assurance-maladie expliquées simplement
L'assurance-maladie est obligatoire pour toutes les personnes domiciliées en Suisse. Cela concerne aussi bien les citoyennes et citoyens suisses que les personnes étrangères qui vivent durablement en Suisse.
Le système suisse prévoit que tu participes toi-même à tes frais de santé. La franchise que tu peux choisir et la quote-part fixée par la loi sont des éléments importants de l'assurance-maladie. Elles déterminent le montant que tu dois prendre en charge toi-même, en tant qu'assuré, avant que la caisse-maladie n'intervienne.
Aperçu des participations aux coûts
| Type | Participation |
|---|---|
| Franchise | Montant fixe à ta charge sur les frais médicaux, au choix entre CHF 300 et CHF 2'500 (les enfants et les jeunes jusqu'à 18 ans en sont exemptés. Leur franchise ordinaire est de CHF 0) |
| Quote-part | 10 % des coûts qui dépassent la franchise sont à ta charge. Le montant annuel maximal est de : CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants |
| Contribution hospitalière | CHF 15 par jour Les enfants jusqu'à 18 ans et les adultes en formation jusqu'à 25 ans ne paient pas de contribution hospitalière. |
Qu'est-ce qu'une franchise ?
La franchise est le montant que tu dois payer toi-même chaque année avant que ton assurance-maladie ne commence à prendre en charge les prestations.
= participation aux coûts
Cela signifie : tu paies les frais de traitement jusqu'à ce que tu aies atteint la franchise que tu as choisie. Ensuite, tu paies encore une quote-part de 10 % des coûts. Pour les adultes, la quote-part s'élève au maximum à CHF 700. Pour les enfants et les jeunes, elle est de CHF 350 au maximum. Les 90 % restants sont pris en charge par les caisses-maladie. Dès que la quote-part maximale est atteinte, les caisses-maladie paient 100 % des prestations de l'assurance de base.
Dans l'assurance de base, tu peux choisir le montant de ta franchise dans le cadre fixé par la loi.
La franchise minimale est de CHF 300 par an, mais tu peux aussi choisir des franchises plus élevées, jusqu'à CHF 2'500.
Plus la franchise est élevée, moins tu paies de primes mensuelles.
- Exemple :
Si tu choisis une franchise de CHF 2'500, tu dois d'abord payer CHF 2'500 de ta poche au cours d'une année civile avant que l'assurance ne prenne en charge les autres coûts.
Tu peux choisir les franchises suivantes :
| Adultes | Enfants |
|---|---|
| CHF 300 (franchise minimale légale pour les adultes dès 19 ans) | CHF 0 (sans franchise annuelle jusqu'à 18 ans) |
| CHF 500 | CHF 100 |
| CHF 1'000 | CHF 200 |
| CHF 1'500 | CHF 300 |
| CHF 2'000 | CHF 400 |
| CHF 2'500 | CHF 500 |
| CHF 600 |
Quelle franchise choisir ?
- Pour choisir la bonne franchise, tu dois tenir compte de tes frais de traitement prévisibles et de ta situation financière. Si tu t'attends à des coûts faibles, une franchise élevée est plus judicieuse – et inversement.
Notre conseil :
- Pour mieux estimer tes futurs frais de traitement, consulte les attestations fiscales de ton assurance-maladie. Tu y trouveras la liste des frais de traitement de l'année précédente.
Si tu choisis une franchise élevée de CHF 2'500, tu dois toutefois être conscient du risque financier. En cas de coup dur, tu dois payer jusqu'à CHF 3'200 de ta poche en une année (CHF 2'500 de franchise plus la quote-part maximale de CHF 700). Avec une franchise élevée, il vaut donc la peine de mettre ce montant de côté sur un compte bancaire – pour parer à toute éventualité.
Frais de traitement maximaux par an selon la franchise
(adultes)
| Franchise annuelle | Quote-part (max.) | Montant maximal par année civile |
|---|---|---|
| CHF 300 | CHF 700 | CHF 1'000 |
| CHF 500 | CHF 700 | CHF 1'200 |
| CHF 1'000 | CHF 700 | CHF 1'700 |
| CHF 1'500 | CHF 700 | CHF 2'200 |
| CHF 2'000 | CHF 700 | CHF 2'700 |
| CHF 2'500 | CHF 700 | CHF 3'200 |
Puis-je modifier ma franchise ?
- Oui, tu dois pour cela respecter les délais et formalités suivants :
Baisser la franchise :
- Le passage à une franchise plus basse est possible au début d'une année civile. Tu dois communiquer la franchise plus basse souhaitée à ta caisse-maladie jusqu'au dernier jour ouvrable de novembre.
Augmenter la franchise :
- Le choix d'une franchise plus élevée est également possible au début d'une année civile. Tu dois communiquer la franchise plus élevée souhaitée à ta caisse-maladie jusqu'au dernier jour ouvrable de décembre.
Qu'est-ce que la quote-part ?
- La quote-part est le montant que tu dois encore payer en plus sur chaque facture une fois la franchise atteinte. Elle s'élève à 10 % des coûts, mais au maximum à CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. Cette quote-part est indépendante du montant de la franchise choisie.
Pour certains médicaments, la quote-part s'élève à 40 %. C'est le cas lorsqu'un médicament est trop cher par rapport à un
générique meilleur marché contenant le même principe actif.
Exemple :
- Une fois ta franchise de CHF 2'500 épuisée, tu paies toi-même 10 % des coûts pour les traitements et médicaments suivants, jusqu'à ce que tu aies atteint la limite de CHF 700.
Exemple combiné :
Si ta franchise est de CHF 2'500 et que tu as des frais médicaux de CHF 4'500 :
- Tu paies d'abord les CHF 2'500 de franchise.
- Sur les CHF 2'000 restants, tu paies 10 % de quote-part, soit CHF 200.
- Ta caisse-maladie prend en charge les CHF 1'800 restants.
Exemple de calcul selon la franchise choisie
Hypothèse : frais médicaux de CHF 4'500 par an
| Franchise | Quote-part (10 % des coûts restants) | Tes coûts au total | Prise en charge par la caisse-maladie |
|---|---|---|---|
| CHF 300 | CHF 420 | CHF 720 | CHF 3'780 |
| CHF 500 | CHF 400 | CHF 900 | CHF 3'600 |
| CHF 1'000 | CHF 350 | CHF 1'350 | CHF 3'150 |
| CHF 1'500 | CHF 300 | CHF 1'800 | CHF 2'700 |
| CHF 2'000 | CHF 250 | CHF 2'250 | CHF 2'250 |
| CHF 2'500 | CHF 200 | CHF 2'700 | CHF 1'800 |
La quote-part s'élève à 10 %, au maximum CHF 700 par année civile (pour les enfants max. CHF 350).
Exemple de calcul pour les enfants
Hypothèse : frais médicaux de CHF 4'500 par an
| Franchise | Quote-part (10 %, max. CHF 350) | Tes coûts au total | Prise en charge par la caisse-maladie |
|---|---|---|---|
| CHF 0 | CHF 350 | CHF 350 | CHF 4'150 |
Pour les enfants, la quote-part s'élève à 10 %, au maximum CHF 350 par année civile.
La franchise légale pour les enfants est de CHF 0. On peut toutefois aussi choisir une autre franchise. En règle générale, cela n'en vaut pas la peine. Les jeunes enfants en particulier doivent aller chez le médecin de temps en temps.
Pour la participation aux coûts des caisses-maladie, c'est l'année de traitement qui compte, et non la date de la facture.
Qu'est-ce que la contribution hospitalière ?
- Lors d'un séjour à l'hôpital, tu dois participer aux frais de repas à l'hôpital. Cette contribution s'appelle contribution aux frais hospitaliers. Elle s'élève à CHF 15 par jour et n'est due que si tu passes la nuit à l'hôpital.
Conclusion :
- Le choix de la franchise et la prise en compte de la quote-part influencent tes dépenses de santé annuelles et le montant de tes primes mensuelles. Une franchise plus élevée réduit les coûts mensuels, mais augmente le risque de devoir payer davantage toi-même en cas de dépenses médicales.